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同樂國小【學生及教職員工】疫情事件自主健康監測表
為防疫需要及掌握師生健康狀況
1.請假未到校者請盡量在家，並配合衛生單位指示做相關之防疫措施。
2.若有身體不適症狀，請務必填寫表單通知導師，並主動通知家長。
感謝您配合防疫工作！
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* Indicates required question
班級
*
Choose
一年忠班
一年孝班
二年忠班
二年孝班
三年忠班
三年孝班
四年忠班
五年忠班
六年忠班
教職員工
座號
*
Choose
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5
6
7
8
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26
27
教職員工
姓名
*
Your answer
身體不適日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
體溫
*
Your answer
症狀
*
發燒（耳溫超過38度）
流鼻水、鼻塞
咳嗽
呼吸困難
嗅、味覺異常
腹瀉
全身倦怠
四肢無力
其他
Required
當日就醫
*
無
有
就醫結果(就醫日期/醫療院所/診斷結果/治療)(例：110年5月16日早上/頭城衛生所/感冒/藥物治療)
Your answer
是否有採檢?
*
有
沒有
採檢結果(採檢日期/醫療院所/採檢結果/處理) 範例：110年5月16日早上/陽明交通大學/等報告結果/在家自主健康管理)
Your answer
我有接觸到COVID-19確診個案，應該要注意什麼?
Your answer
我是COVID-19確診個案，應該要注意什麼?
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