JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PESERTA DIDIK BARU 2020/2021
Pengisian Identitas Peserta Didik Baru SMA Negeri 1 Jetis .
Pengisian ini paling lambat Tanggal 05 Juli 2020 Pukul 16.00 WIB
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nomor Urut
*
Tulis nomor urut pengumuman, jika lupa lihat
http://www.sman1jetis.sch.id/index.php/info/39-hasil-seleksi-ppdb-2020
Your answer
Peminatan
*
IPA
IPS
Nama Lengkap
*
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta Kelahiran atau Ijazah sebelumnya ). Diisi dengan huruf KAPITAL
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
NISN
*
Contoh: 0040021234. Untuk memeriksa NISN, dapat melihat SKHU atau Ijazah SMP
Your answer
Kewarganegaraan
*
WNI (Warga Negara Indonesia) dan WNA (Warga Negara Asing)
WNI
WNA
NIK
*
Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tercantum pada Kartu Keluarga. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3402090906021104.
Your answer
No. KK
*
Nomor Kartu Keluarga yang tercantum pada Kartu Keluarga bagian atas. No.KK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3402091706171104.
Your answer
Tempat Lahir
*
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran)
Your answer
Tanggal Lahir
*
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran). HH/DD = Tanggal, BB/MM = Bulan, TTTT/YYYY = Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
No. Registrasi Akta Kelahiran
*
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Your answer
Contoh Akta Kelahiran
Berkebutuhan Khusus
*
Kebutuhan Khusus Siswa. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Choose
TIDAK PUNYA
NETRA
RUNGU
GRAHITA
DAKSA
LARAS
WICARA
TUNA GANDA
HIPER AKTIF
INDIGO
DOWN SINDROME
AUTIS
Agama
*
Agama Siswa yang dianut
Choose
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Khonghuchu
Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
Lainnya
Alamat Jalan / Dusun
*
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga bagian Alamat, contoh: "Jl. Kemanggisan No. 164" atau "Komp. Griya Asri No. 4-C" atau "Ponggok I"
Your answer
RT
*
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Your answer
RW
*
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga, diisi 0 jika tidak ada RW
Your answer
Kelurahan / Desa
*
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Your answer
Kecamatan
*
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Your answer
Kodepos
*
Sesuai dalam Kartu Keluarga (domisili) Lihat Kartu Keluarga
Your answer
Lintang
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan
https://www.google.com/maps
, Contoh: -7.890105
Your answer
Bujur
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan
https://www.google.com/maps
, Contoh: 110.374913
Your answer
Tempat Tinggal
*
Tempat tinggal peserta didik saat sekolah di SMAN 1 Jetis
Choose
Bersama Orang Tua
Wali
Kost
Asrama
Panti Asuhan
Pesantren
Lainnya
Moda Transportasi
*
Jenis transportasi utama yang digunakan peserta didik untuk berangkat dari tempat tinggal ke sekolah (SMAN 1 Jetis)
Choose
Jalan Kaki
Angkutan Umum
Antar Jemput
Ojek
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil Pribadi
Lainnya
Anak Ke
*
Urutan anak dalam keluarga
Your answer
Penerima KPS/KKS/PKH
*
Tidak
Ya
No. KPS/KKS
Jika mempunyai KPS/KKS silakan tulis nomor KPS/KKS, jika penerima PKH kosongi
Your answer
Apakah punya KIP
*
Jika memiliki KIP, Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar.
TIDAK
YA
Contoh Kartu PIP
No. KIP
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga)
Your answer
Nama Ayah Kandung
*
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
Your answer
NIK Ayah
*
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Your answer
Tahun Lahir Ayah
*
Contoh: 1975
Your answer
Pendidikan Ayah
*
Choose
Tidak Sekolah
Putus SD
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan Ayah
*
Choose
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Meninggal Dunia
Lainnya
Penghasilan Ayah
*
Rata-rata perbulan
Choose
Tidak Berpenghasilan
< Rp 500rb
Rp 500rb - Rp 1juta
Rp 1juta - Rp 2juta
Rp 2juta - Rp 5juta
Rp 5juta - Rp 20juta
> Rp 20juta
Berkebutuhan Khusus Ayah
*
Kebutuhan Khusus Ayah. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Choose
TIDAK PUNYA
NETRA
RUNGU
GRAHITA
DAKSA
LARAS
WICARA
TUNA GANDA
HIPER AKTIF
INDIGO
DOWN SINDROME
AUTIS
Nama Ibu Kandung
*
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
Your answer
NIK Ibu Kandung
*
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Your answer
Tahun Lahir Ibu
*
Contoh: 1977
Your answer
Pendidikan Ibu
*
Choose
Tidak Sekolah
Putus SD
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan Ibu
*
Choose
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Meninggal Dunia
Lainnya
Penghasilan Ibu
*
Rata-rata perbulan
Choose
Tidak Berpenghasilan
< Rp 500rb
Rp 500rb - Rp 1juta
Rp 1juta - Rp 2juta
Rp 2juta - Rp 5juta
Rp 5juta - Rp 20juta
> Rp 20juta
Berkebutuhan Khusus Ibu
*
Kebutuhan Khusus ibu. Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Choose
TIDAK PUNYA
NETRA
RUNGU
GRAHITA
DAKSA
LARAS
WICARA
TUNA GANDA
HIPER AKTIF
INDIGO
DOWN SINDROME
AUTIS
Nama Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Your answer
NIK Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Your answer
Tahun Lahir Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Your answer
Pendidikan Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Choose
Tidak Sekolah
Putus SD
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan Wali
di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Choose
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Meninggal Dunia
Lainnya
Penghasilan Wali
Rata-rata perbulan. di isi jika tidak tinggal bersama orang tua
Choose
Tidak Berpenghasilan
< Rp 500rb
Rp 500rb - Rp 1juta
Rp 1juta - Rp 2juta
Rp 2juta - Rp 5juta
Rp 5juta - Rp 20juta
> Rp 20juta
No. Telp Rumah
Diisi nomor telepon rumah/ Tempat tinggal peserta didik (milik pribadi, orang tua, atau wali). Contoh: 0274-2810161
Your answer
No. HP Siswa
Contoh: 089987653986
Your answer
No. HP Orang Tua
Contoh: 081387651256
Your answer
No. HP wali
Contoh: 08787658976
Your answer
Alamat Tinggal Orang tua
*
Jika sama dengan Domisili ditulis IDEM
Your answer
Alamat Wali
Di isi Jika peserta didik tinggal bersama Wali
Your answer
Email
Email Peserta Didik
Your answer
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah
*
Jarak tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan Km, jika kurang dari 1 km diisi 0 (bilangan bulat, tanpa koma)
Your answer
Waktu Tempuh Ke Sekolah
*
Waktu tempuh dari tempat tinggal peserta didik ke SMAN 1 Jetis dalam satuan menit. Contoh : 20
Your answer
Jumlah Kakak
*
Jumlah kakak. Apabila anak tunggal atau tidak punya kakak diisi 0
Your answer
Jumlah Adik
*
Jumlah adik. Apabila anak tunggal atau tidak punya adik diisi 0
Your answer
Asal Sekolah
*
Lulusan Asal SMP, contoh : SMP NEGERI 1 JETIS
Your answer
Nomor Peserta UN SMP
Nomor peserta Ujian Nasional SMP (Contoh: 2-19-02-01-0001-0002-7), Lihat SKHUN atau Ijazah jika tidak tahu ditulis 0
Your answer
No. Seri Ijazah
Ijazah SMP. Contoh: DN-04 DI 0007548 atau MTs 120000717. jika belum terbit di isi 0
Your answer
No. Seri SKHUN
SKHUN SMP. Contoh: DN-04 D 0014945. jika belum terbit di isi 0
Your answer
Cita-cita
*
Contoh: Pengusaha, Petani, PNS, Polisi, TNI, Dokter, Guru, dll
Your answer
Hobby
*
Contoh: Bersepeda, Naik Gunung, Bermain Game, Bermain Musik, Kuliner, membaca, bernyanyi, dll
Your answer
Prestasi
Prestasi terbaik sewaktu SMP atau kejuaraan yang pernah dicapai Contoh: Juara 1 POPDA cabang Lari 100 meter Tingkat Kabupaten tahun 2018
Your answer
Beasiswa
Beasiswa yang pernah diterima sewaktu SMP
Your answer
Riwayat Sakit
Sakit yang pernah diderita atau sakit yang sering dialami. Contoh: Covid19, Demam Berdarah, Asma, Maag, Alergi, dll
Your answer
Menggunakan Kacamata
Jika iya ditulis ukuran minus / cylender / plus
Your answer
Golongan Darah
*
A
B
O
AB
Tinggi Badan
*
Tinggi badan peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja.contoh : 167
Your answer
Berat Badan
*
Berat badan peserta didik dalam satuan Kg. diisi hanya angka saja, contoh : 59
Your answer
Lingkar Perut
*
Lingkar perut peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 83
Your answer
Lingkar Kepala
*
Lingkar Kepala peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 58
Your answer
Lingkar Lengan Atas Kiri
*
Lingkar lengan kiri peserta didik dalam satuan cm. diisi hanya angka saja, contoh : 20
Your answer
No. BPJS
Nomor BPJS Peserta Didik. Jika Punya
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
