แบบรายงานข้อมูลการเดินทางกลับจากต่างจังหวัด

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

โปรดกรอกข้อมูลการเดินทางตามความเป็นจริง

ประเภทบุคลากร *

สายวิชาการ

สายสนับสนุน

วันที่/เดือน/ปี ที่กรอกแบบฟอร์ม *

YYYY

ชื่อ - สกุล *

หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *

ส่วนราชการที่สังกัด *

สำนักงานอธิการบดี

สำนักวิทยบริการและเทคโนโลยีสารสนเทศ

สถาบันวิจัยและพัฒนาชายภาคแดนใต้

คณะครุศาสตร์

คณะมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์

คณะวิทยาการจัดการ

คณะวิทยาศาสตร์เทคโนโลยีและการเกษตร

Other:

ท่านเดินทางเดินทางมาจากจังหวัดใด? *

วันแรกที่เดินทางมาถึง (โปรดระบุวัน/เดือน/ปี) *

YYYY

ท่านมีอาการดังนี้ หรือไม่? *

มีไข้

ไอแห้ง

อ่อนเพลีย

ปวดเมื่อยเนื้อตัว

เจ็บคอ

ท้องเสีย

ตาแดง

ปวดศีรษะ

สูญเสียความสามารถในการดมกลิ่นและรับรส

มีผื่นบนผิวหนัง หรือนิ้วมือนิ้วเท้าเปลี่ยนสี

ไม่มีอาการข้างต้น

Required

ท่านมีการสัมผัส หรือใกล้ชิดกับผู้ที่เดินทางกลับมาจากพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ *

มี

ไม่มี

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of มหาวิทยาลัยราชภัฏยะลา. Report Abuse