DATA DIRI
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
Jenis Kelamin *
NISN *
Kewarganegaraan *
NIK *
No KK *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
No Reg. Akta Lahir *
Berkebutuhan Khusus *
Agama/Kepercayaan *
Alamat/Jalan *
Data alamat diisi lengkap dengan Rt/Rw, nama dusun, kelurahan, kecamatan
Kode Pos *
Lintang *
Bujur *
Tempat Tinggal *
Transportasi *
Anak Ke *
Diisi dengan menggunakan huruf. Cth : "satu", "dua", dst
Penerima KPS/PKH *
Penerima KIP *
No KIP *
Jika tidak memiliki No KIP isi dengan angka "0"
Penerima PIP *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy