Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PADA UNIT PELAYANAN PUBLIK PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2023
SURVEI IKM PUSKESMAS KALIMANAH Jl. Beringin, Kalimanah Wetan, Kec. Kalimanah, Purbalingga Telp. 0281- 892414
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama : *
Your answer
Alamat : *
Your answer
Umur
*
Your answer
Jenis kelamin
*
Laki
Perempuan
Pendidikan
*
SD
SLTP/MTs
SLTA/MA
D1-D2-D3
D4/S1
S2
Pekerjaan Utama *
*
PNS
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Pelajar/mahasiswa
Ibu rumah tangga/lainnya
1. Kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan *
*
Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai
2. Kemudahan prosedur pelayanan yang diberikan penyelenggara pelayanan
*
Tidak mudah
Kurang mudah
mudah
Sangat mudah
3. Kecepatan pelayanan yang diberikan penyelenggara pelayanan
*
Tidak cepat
Kurang cepat
Cepat
Sangat cepat
4. Kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
*
Tidak sesuai
Kadang-kadang sesuai
Banyak sesuainya
Selalu sesuai
5. Kesesuaian antara hasil pelayanan yang diberikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan/permintaan awal pelanggan.
*
Selalu tidak sesuai
Kadang-kadang sesuai
Banyak sesuainya
Selalu sesuai
6. Kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
*
Tidak mampu
Kurang mampu
Mampu
Sangat mampu
7. Sikap (kesopanan dan keramahan) petugas dalam memberikan pelayanan
*
Tidak sopan/ramah
Kurang sopan/ramah
Sopan/ramah
Sangat sopan/ramah
8. Kesesuaian antara pelayanan yang didapat dengan maklumat pelayanan (standar pelayanan) yang ditetapkan :
*
Selalu tidak sesuai
Kadang-kadang sesuai
Selalu sesuai
Banyak sesuainya
9. Penanganan terhadap pengaduan, saran dan masukan
*
Tidak puas
Kurang puas
Puas
Sangat puas
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
