Request edit access
FORM PENDATAAN WARGA DESA BESOWO YANG DATANG DARI LUAR KOTA(LOCAL TRANSMISSION)
Sebagai antisipasi dan pencegahan penyabaran Covid-19 penularan secara lokal(local transmission) , maka kami harap agar Warga Desa Besowo yang baru datang dari Luar Kota/ Luar Pulau/ Luar Negri khususnya dari Zona Merah untuk berkenan mengisi formulir dibawah ini.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
KTP *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat *
RT - RW *
Dusun *
nomor Handphone *
Tempat Pemantauan *
Puskemas *
Asal Negara / Kota / Daerah Rantau *
Tanggal Keberangkatan *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Tanggal Kedatangan *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Tujuan Berkunjung / Datang ke Desa Besowo *
Jelaskan Apa Tujuan & Alasan  Berkunjung / Datang ke Desa Besowo..
Kondisi Kesehatan saat ini *
JIKA SAKIT, JELASKAN GEJALA & SAKITNYA, JIKA SEHAT ISIKAN DENGAN TANDA (-) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms